Szkoła Podstawowa nr 2 im. Henryka Sienkiewicza

57-220 Ziębice

ul. Spacerowa 2

Adres

57-220 Ziębice


ul. Spacerowa 2


Zgoda rodzica na udział w wycieczce

……………………………………………………..                                                                                Ziębice, dn. …………………..   

  Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna                               

…………………………………………………….    

   ………………………………............................

(adres zamieszkania)   

……………………………………………………

tel. kontaktowy rodziców)

 

Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych

  1. Ja niżej podpisany/na wyrażam zgodę na udział mojego dziecka

 

……………………………………………………………… ucz. kl. …………………       

         (imię i nazwisko dziecka)

 Szkoły Podstawowej nr 2 w Ziębicach, urodzonego …………………………w ……………………………………….. PESEL ………………………….., adres zamieszkania …………………………………………………………………………..................................................................................................

w wycieczce* /rajdzie pieszym /rajdzie rowerowym do…………………………… ……………………………………… w dniu/dniach …………………

  1. Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecka w drodze na miejscem zbiórki i od miejsca rozwiązania wycieczki a domem.
  2. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w w/w wycieczkach i wyjazdach.
  3. Jednocześnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania wyjazdu.
  4. Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki.
  5. Oświadczam, że ja i moje dziecko znamy i akceptujemy regulamin zachowań dziecka w czasie wycieczki. 

Inne istotne informacje, które rodzice/prawni opiekunowie chcą przekazać organizatorowi (np.alergie, konieczność brania przez dziecko leku itp.)

…………………………………………………………………………………………………........................................................................................................

 

…………………                  ……………                                                                                                           ……………………………………

   miejscowość                         data                                                                                                                  podpis rodzica/prawnego opiekuna                                                     

*niepotrzebne skreślić