Zgoda rodzica na udział w wycieczce
…………………………………………………….. Ziębice, dn. …………………..
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
…………………………………………………….
………………………………............................
(adres zamieszkania)
……………………………………………………
tel. kontaktowy rodziców)
Oświadczenie rodziców / opiekunów prawnych
- Ja niżej podpisany/na wyrażam zgodę na udział mojego dziecka
……………………………………………………………… ucz. kl. …………………
(imię i nazwisko dziecka)
Szkoły Podstawowej nr 2 w Ziębicach, urodzonego …………………………w ……………………………………….. PESEL ………………………….., adres zamieszkania …………………………………………………………………………..................................................................................................
w wycieczce* /rajdzie pieszym /rajdzie rowerowym do…………………………… ……………………………………… w dniu/dniach …………………
- Zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu dziecka w drodze na miejscem zbiórki i od miejsca rozwiązania wycieczki a domem.
- Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w w/w wycieczkach i wyjazdach.
- Jednocześnie wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na podejmowanie decyzji związanych z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi, w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego dziecka przez kierownika lub opiekunów w czasie trwania wyjazdu.
- Wyrażam zgodę na pokrycie ewentualnych szkód wyrządzonych przez moje dziecko w trakcie trwania wycieczki.
- Oświadczam, że ja i moje dziecko znamy i akceptujemy regulamin zachowań dziecka w czasie wycieczki.
Inne istotne informacje, które rodzice/prawni opiekunowie chcą przekazać organizatorowi (np.alergie, konieczność brania przez dziecko leku itp.)
…………………………………………………………………………………………………........................................................................................................
………………… …………… ……………………………………
miejscowość data podpis rodzica/prawnego opiekuna
*niepotrzebne skreślić